メールマガジン登録フォーム

メールマガジン登録フォーム

t-newsメールマガジンのご登録は、下記のフォームよりお願い致します。
登録は現役の大学生、大学院生に限らせていただきます。
※送信頂きました個人情報は、本人の同意を得ている場合、及び法令に基づく請求があった場合を除き、第三者に提供することはありません。
※の項目は入力必須になります。
お名前 ※ 姓：  名：
ふりがな ※ 姓：  名：
性別 ※ 男性女性
生年月日 ※ 19   年   月   日
大学（大学院）名 ※
※選択肢にない場合は、下の空白にご記入下さい。
  大学
学部名 ※
※選択肢にない場合は、下の空白にご記入下さい。
  学部
学科（研究室・講座）名   学科（研究室・講座）
学生証番号   （半角）※新入生は不要です。
入学予定年度（西暦） ※
課程 ※
学年 ※   年
t-news配信希望先 ※
PCメールアドレス t-news配信希望先で、「PC携帯両方」もしくは「PCのみ」を選択した場合必須となります。

※選択肢にない場合は、下の空白にメールアドレスを○○@△△の形でご記入下さい。
携帯メールアドレス t-news配信希望先で、「PC携帯両方」もしくは「携帯のみ」を選択した場合必須となります。
最寄り駅 ※   駅
出身小学校 ※ 公立 国私立
出身中学校 ※   中学校
出身高校 ※   高等学校
中学受験経験 ※ 有 無
高校受験経験 ※ 有 無
小学時使用塾
中学時使用塾
高校時使用塾
通信添削経験 進研ゼミ（ベネッセ） Z会の通信添削 その他
会員番号：　任意。ハイフンは不要です。
浪人経験 ※ 有 無
登録時のきっかけ ※ チラシ/看板 友人/サークルの紹介 検索エンジン
メールマガジン 塾講師ステーション
フリーペーパー 学生イベント その他
紹介者 紹介してくれた方のお名前もしくは会員番号・大学をご記入下さい。
お名前（会員番号）：
大学（大学院名）：
※会員番号記入の場合は書かなくて結構です。
登録情報の変更はこちら
主な出版物
提供サイト
SSL Certificate